がん相談申込書PDFを以下のボタンからダウンロードして記入し、メールかFAXしてください。

Email：[email protected]

FAX：084-959-4731

わかる範囲でご記入の上、送信して下さい。

入力フォームは2つに分かれています。それぞれ名前を記入して送ってください。必須でない項目も該当する場合は記入をお願いします。

 ■病院から治療計画書をもらっていたら持参下さい。

■お薬手帳、血液検査、画像検査などの手持ち資料を持参下さい。