パーキンソン病

パーキンソン病は私のライフワーク

私が医療センターへ赴任した52年前に福山で初めてパーキンソン外来を始めました。今のようなパーキンソン病治療薬はなく、Lドーパそのものを処方していました。そのうちにアマンタジン（シンメトレル）が承認されました。当時70人ほどの患者さんを診ていましたが薬による胃腸障害に苦しむ人が多かったです。

パーキンソン病は動作が緩慢になる、書字が下手になる、手足に小刻みな震えが起きるなどの症状は有名ですが、慢性の頑固な便秘はパーキンソンの初期症状です。この段階で治療を始めればその人は幸せです。最近原因である神経ホルモンドパミンの活性度を調べるダットスキャン検査が登場し、診断治療は随分と楽になりました。

パーキンソン病の３大症状

※　2018年1月より難病新法により難病医療費助成制度の対象となりました。

対象者は、ホーン・ヤール重症度分類Ⅲ度以上で生活機能障害度Ⅱ度以上の方です。

・軽症者（医療費助成の要件を満たさない場合）であっても、１か月の医療費総額が高額※である場合、医療費補助の対象となります（軽症高額該当）。
※１か月の医療費総額が33,330円を超える月が、年間3回以上ある場合。

介護度認定区分の目安

注：ヤール重症度分類3度、生活機能障害2度から介護保険の適用となります。

注：介護保険は申請が必要です。窓口でお手伝いをしています。

治 療

ロチゴチンとロピニロールの比較

パーキンソン病治療に使われる薬は、レボドパとドパミンD₂受容体刺激薬（以下ドパミン作動薬）の２種類です。レボドパは主剤として、ほぼすべてのPD患者に処方されます。一方、ドパミン作動薬には複数種類あるため、その選択は大切です。臨床において、プラミペキソールをよく用いていましたが、2013年発売のロチゴチンの効果に気づき、プラミペキソールは使用しなくなりました。ロチゴチン貼付剤は、単に消化器症状がないからという理由ではなく、私は、運動機能だけでなく認知機能にも有効なため、ほとんどの高齢PD患者さんに使用しています。文献的には、Wood, M. et al.：Br J Pharmacol. 2015；172（4）：1124-1135.によると、D₁～D₅受容体すべてのドパミン受容体の強力なアゴニストです。私は、ロチゴチンの薬物動態特性のバランスが良いためと推測しています。一方のロピニロールはD₂受容体に選択的に作用し、他の受容体への親和性はありません。このロピニロールの持続型として2018年にロピニロール徐放剤、続いて2019年にロピニロール貼付剤（ハルロピ）が登場しました。

パーキンソン病のピットフォール

　自分が年をとるにつれ、元同僚にパーキンソン病（以下PD）を患う人が増えてきました。長年外来でPDに関わってきましたが、うっかりすると陥るピットフォール（落とし穴）があります。それは、PDの非運動症状（NMS）です。非運動症状は、歩行が遅くなった、書字が下手になった、動作全般が鈍くなった、バランスが取りにくい、手足が震えるなどの運動症状の未だない、早い時期から発症します。数年経って運動症状が発症、さらに合併症が加わり、神経内科を受診してきます。非運動症状の主役、自律神経症状は、慢性便秘、レム睡眠行動障害、ムズムズ脚、日中眠気、嗅覚低下、気分憂うつ、易疲労、物忘れ、起立性低血圧、食事性低血圧、排尿障害など多彩です。俗に隠れパーキンソンと言われている、これらの多彩な自律神経症状の段階では、本人はパーキンソン病とは露知らず、その多くは一般内科を受診します。神経内科医が診るのは、すでに病状が進み運動症状の出ている患者さんが多いので、自律神経症状への対処が後手に回る傾向があります。患者さん本人は、すでにかかりつけ医で便秘、頻尿、低血圧発作、気分憂うつの投薬治療を受けている場合がほとんどです。

　自律神経症状（非運動症状）は、神経内科医が診る10年～20年前から始まっている場合が多いです。私はこの非運動性症状の早期発見に努めており、問診に力を入れています。中でも、ふらつき、めまいの患者さんにはODテストを必須検査にしています。起立性低血圧の治療には、ノルアドレナリン前駆物質であるドロキシドパ（ドプス錠100mg、200mg）を処方します。ドプスは、脳に不足したノルアドレナリンを補う意味でもよく処方します。他の昇圧剤との併用も可能です。めまい、ふらつきには、下肢の弾性ストッキングも意外と効果があります。高い頻度で見られる頻尿、尿意切迫感、失禁などに対しては、膀胱の選択的ムスカリン-M3受容体阻害薬ソリフェナジン（ベシケア錠5mg）は抗コリン作用による便秘の副作用14.4％と高いです。このため便秘の副作用1～5％のβ3アドレナリン受容体作動薬、ミラベクロン（ベタニス錠25mg、50mg）を使用しますが、薬効は弱いです。薬があまり効かないだけでなく、残尿の問題も大きく関与しています。夜間頻尿の対処法として、私は、まず便器に座位で排尿し、一旦立ってまた座って、数分、雑誌を読むなど、2度排尿や尿モレパッドの着用を勧めています。隠れパーキンソン症状の1番は便秘、2番が循環器障害としての起立性低血圧、ふらつき、めまい、3番が尿意切迫症候群です。PD特有の多彩で頑固な自律神経症状のため、運動への意欲が低下し、運動不足は深刻な問題です。昨今、筋肉を動かすことによって分泌されるBDNFの重要性が再認識されています。筋肉不足による症状とパーキンソン症状との連鎖による悪循環に陥らないためにも、運動療法は薬物療法と肩を並べてとても大切な治療です。

セレギリンは、なぜ消えたのか

ラサギリン処方のタイミング

パーキンソン病の治療薬として、セレギリン（エフピー錠）はレボドパの併用薬として2006年に登場したMAO-B阻害薬です。2018年、ラサギリン（アジレクト錠）が登場して以来、セレギリン処方例は激減しました。武田がいい薬を作ったといえばそれまでですが、ラサギリンには、アドレナリン受容体作動作用を持つアンフェタミン骨格（覚醒剤）を有しないため、睡眠障害の副作用が少ないという利点から多用されるようになりました。創薬の面白いところです。

 ラサギリン（アジレクト錠）の処方は、一般的にはレボドパと同時に処方される例が多いです。私は、便秘と少し動作が鈍ったかなという初期でDATスキャン検査に引っかかるケースには、セレギリン単剤治療を行っています。レボドパと併用処方が世の中一般的ですが、私は、病期が進んでウェアリングオン、オフ現象が見られだすと、セレギリンの処方を始めています。パーキンソン専門医から、なぜと聞かれることがありますが、長年の経験から、パーキンソンの治療に変法としての流儀があって良いと思っています。

ドパミン作動薬比較表. 2019年作成. 大田浩右

長年お世話になり、今はムズムズ脚に使っているプラミペキソールは、D2ファミリー親和性です。私が愛用しているロチゴチン貼付剤はD1ファミリーとD2ファミリー共に親和性を持ちます。最近よく処方例を見るロピニロール徐放錠は選択的D2受容体です。ロピニロールにケチをつける気はないですが、総合的に見て、私はロチゴチンに軍配を上げます。未だ使用経験のない方には、ぜひ検討を頂きたいです。 

上記の体操を無理のない範囲で毎日継続して下さい。パーキンソン病の運動療法の目的は、生活機能障害度【I 度】（ホーン・ヤールの分類では I度～II度の方）の方を、生活機能障害度【II度】に移行させないためには、とても大切です。

 検 査

パーキンソン類縁疾患